Информированное согласие законного представителя на психологическое консультирование несовершеннолетнего

Я, ____________________________________________________________________________________________,

дата рождения «_______»____________________19___________, паспорт ___________________________ выдан ______________________________________________________________________________________________,

адрес прописки ______________________________________________________________________________________________,

являясь родителем/законным представителем моего ребёнка

(ФИО РЕБЕНКА)__________________________________________________________________________________,

дата рождения «____»_________20____, который (ая) обратился(ась) за консультацией к психологу в Антикризисный психологический консультационный центр «Я АКТИВ!», даю свое добровольное согласие на психологическое консультирование моего ребёнка. Я проинформирован(а) о том, что необходимым условием получения помощи моему ребёнку является мое добровольное информированное согласие на психологическую консультацию.

Мне в доступной форме разъяснена суть помощи моему ребёнку, ее цель, сведения о методах работы, предоставлены данные об образовании вышеуказанного психолога, а также правила оказания помощи.

Я поставил(а) в известность специалиста обо всех проблемах моего ребёнка, связанных с его непосредственным запросом на психологическую помощь, а также данные о его физическом и психическом здоровье, перенесенных заболеваниях и травмах.

Мне разъяснено и мною осознано, что при получении помощи я и мой ребёнок имеем право на:

уважительное и гуманное отношение со стороны психолога;
выбор психолога с учетом его согласия на оказание требуемой помощи;
психологические консультации, психологическое тестирование соответствующие этическим стандартам;
сохранение в тайне информации о факте обращения, состоянии здоровья и иных сведений, полученных в процессе оказания помощи;
получение информации о своих правах, обязанностях и состоянии здоровья, а также на выбор лиц, которым в его интересах может быть передана конфиденциальная информация;
обращение с жалобой непосредственно в этическую комиссию, ассоциацию, или иную организацию, осуществляющую контроль, а также в суд в случае нарушения моих прав.
Мне известно, что психолог не дает медицинских рекомендаций, не назначает медикаменты, не определяет способы лечения и иного вмешательства; работа психолога основана на анализе ситуации со слов ребенка/клиента и рекомендаций по ее корректировке. Результат зависит в равных долях от работы психолога и от участия консультируемого в обсуждении и в процессе решения запроса. Претензий не имею.

С текстом ознакомлен(а), мне даны необходимые разъяснения, согласен(а) на психологическое консультирование ребёнка, законный представитель ФИО_______________________________________________________________

 

Дата «_____»____________202_г.                                                                                                                        _________________________подпись